아래는 '건강보험 산소치료 급여대상자 등록 신청서'양식입니다.
 '건강보험 산소치료 급여대상자 등록 신청서'는 '산소치료처방전'과 함께 세트로 발급받으시는 서류로 '산소치료처방전'이 반영되기 위해서 급여대상자로 등록하기위해 꼭 필요한 서류입니다.(단, 의료보호1,2종/기초생활수급대상자일경우에는 지자체로 부터 지원받기 때문에 발급은 안 받으셔도 됩니다.)

'건강보험 산소치료 급여대상자 등록신청서'에서 확인해야 하는 항목은 '산소치료처방전'과 동일하게 '검사항목(동맥혈 가스검사 또는 산소포화도 검사)'이 적절하게 체크되어 있어야 하며 의사직인 및 서명과 병원 직인이 있어야 하며
특히 우측상단부분(별표시 부분)에 있는 '진단확인일'입니다.
이 부분이 비어 있을 경우 재 발행 해야 될 수도 있으니 꼭 확인해 주셔서 누락되어 있다면 병원측에 얘기해서 채워주셔야 합니다.

'건강보험 산소치료 급여대상자 등록신청서는 발급일 이후로 90일 이내에 '건강보험공단'에 등록이 되어야 하니 발급 후 바로 제출해 주셔야 하며 만약 내과적 진료일수가 부족하다면 부족일수 만큼 사용 하셔야 비급여 납부내역을 저희가 증빙하여 90일 이전에 제출해 드릴 수 있습니다.

또한 참고로
하단 신청인 성함과 서명에 가족분중 한분이 신청할 경우 주민등록등본, 또는 가족관계증명서도 제출해야 되니 가급적이면 신청인은 환자 본인 성함을 써 주시는게 좋습니다. 

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